國際抗病毒協會美國分會發布最新HIV防治指南
這兩個指南都在澳大利亞墨爾本舉行的國際AIDS大會上公布,隨后在《美國醫學協會雜志》(JAMA)同時發表。
30多年后,目前全球艾滋病疫情的控制迎來了一個潛在的轉折點,主要是因為控制HIV傳播已經可以不再依賴人類行為的改變,如性活動時要不要使用避孕套。抗逆轉錄病毒療法(ART)和暴露前預防(PrEP)就可以防止疾病的傳播。使用這些預防艾滋病工具的臨床醫生是實施這些新措施的關鍵。
指南的內容
兩個指南都基于對HIV文獻的全面分析,包括已發表的論文,和會議文獻。建議得到了全體專家的認同。指南共分為四個部分:檢測和告知HIV感染狀態,HIV感染者的預防措施,HIV陽性者的治療措施,未感染HIV者的預防措施。
與疾病預防控制中心(CDC)的指南相似,該指南建議所有的成人和青少年都應該至少接受一次HIV檢測。HIV高危人群——無論有過危險行為還是居住在病毒高流行區應該進行更多的病毒檢測。臨床醫生應不時地評估風險來判斷是否需要進行額外的檢測,如性活動和吸毒。
病人應該有進行HIV檢測的知情權,同時病人也有拒絕的權利,但一定要盡到告知的義務。
對于HIV感染者,第一步就是進行抗逆轉錄病毒療法。兩指南小組都敦促所有HIV感染者為了個人的醫療利益進行治療。因為越來越多的證據表明,病毒得到完全抑制的人幾乎與正常人無異。預防小組建議,臨床醫生應該從個人和社會公共利益角度對患者進行教育,而且要評估患者進行長期治療的依從性。
醫生還要針對個別病人采取提高他們依從性的策略。此外,臨床醫生應該知道,急性HIV感染具有非特異性臨床表現和,迫切需要具體的診斷方法,如血漿HIV病毒載量。
HIV陽性的吸毒者需要進入針頭和注射器交換計劃,監督注射部位和醫學輔助療法,包括阿片類藥物替代療法。
在病人得到確診后,醫生要“積極”地為病人提供治療。醫療人員要提供一系列方法來支持HIV感染者的治療,包括病人健康導航,社區和同伴教育。
對于未感染HIV的患者,該小組的建議,目前有醫療干預措施可以降低感染病毒的風險,包括ART和PrEP。
醫生應該進行風險評估來決定降低風險咨詢和服務的重點。同時,對于那些HIV高危人群,降低風險的干預措施和服務是必要的,特別是那些需要重復的HIV檢測來監測病毒感染狀況的個人和夫婦。”
艾滋病發病率大于2%的地區或最近被診斷為性傳播疾病的患者應該進行恩曲他濱/替諾福韋(Truvada)聯合預防。在過去兩年里進行過兩次以上暴露后預防措施的患者和吸毒者也應該進行治療。
PrEP是減少風險綜合方法的一部分,如果個人行為出現變化,那就沒有必要了,因此定期進行風險評估是必要的。
指南的修訂
除了要為所有新診斷的患者提供ART治療,指南還修訂了許多初始治療方案,如何經常監測治療效果,如何治療經治患者。
治療應盡早開始,最好在診斷機會性感染的2周內進行。這個建議并不是新的,在2012年的指南中它就被提出了,但當時他的證據不足。2014年的指南強調了一個臨床試驗,它證實成功的治療可以防止病毒的傳播。
初治患者的起始藥物仍然是基于兩個核苷或核苷酸逆轉錄酶抑制劑,結合一個強有力的第三種藥物。推薦的第三種藥物包括efavirenz(Sustiva),基于利托那韋的阿扎那韋(Reyataz),基于利托那韋的darunavir(PREZISTA),和拉替拉韋(Isentress)。
但是新指南添加如下藥物,包括:
基于整合酶抑制劑dolutegravir的藥物(Tivicay)
elvitegravir,cobicistat,替諾福韋,和恩曲他濱的聯合藥物(Stribild)
Rilpivirine /替諾福韋/恩曲他濱的聯合藥物(Complera),用于血漿HIV RNA水平低于100000拷貝每毫升的患者。
如果推薦的方案都不適用,該指南還增加了幾個方案作為一線治療方案的替代。
自2010年來,關于藥物療效監測的建議都沒有改變,但今年的指南稱在開始治療后4周就應該4周血漿中病毒HIV RNA水平,以后每3個月一次,來確認病毒血癥是否得到抑制。早期的指南建議這樣的測試應該至少持續一年,但這一建議已被刪除。
如果持續病毒抑制超過2年,CD4陽性T細胞計數始終大于500每微升, CD4細胞數的監測是可選的,除非病毒學失敗。
指南推薦對治療的毒性進行實驗室監測,但如果患者經過16周的治療后情況穩定,檢測的頻率可由合并癥和治療方案而定。
對于那些多重耐藥的經治患者,醫生可以考慮蛋白酶抑制劑或新類藥物,這取決于耐藥性,病毒嗜性,和可用的藥物。
為了改善治療的耐受性,降低藥物的毒性,提高用藥的便利性而改變藥物,但不應該以降低病毒學抑制水平為代價。因為維修病毒的低水平復制是至關重要的。但如果患者體內的病毒水平已經完全抑制,改變和簡化治療方案通常是安全的,要早前的治療方案和耐藥性。
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- 編輯:李娜
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