由于DRG/DIP定價工具存在技術缺陷、政策配置失靈及不合理的醫院管理理念引導，實踐過程中可能會產生跟按項目付費不同的異化醫療行為

　　由于DRG/DIP定價工具存在技術缺陷、政策配置失靈及不合理的醫院管理理念引導，實踐過程中可能會產生跟按項目付費不同的異化醫療行為。

　　醫院如何順應醫保DRG/DIP付費的政策改革趨勢，應從明確醫院發展定位、抓住短中長期管理重點、采取有效管理策略進行應對。

　　2021年11月，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，意味著“十四五”期間，我國住院醫療費用醫保支付方式改革將進入到加速“擴面”階段。醫院如何順應政策改革趨勢，轉變發展理念，利用DRG/DIP管理工具來提升內部運營管理效率，實現高質量發展，需要未雨綢繆，盡早做出有效應對策略安排。本文將從醫保DRG/DIP付費下的醫院發展定位、管理重點以及管理策略三個方面探討醫院應該如何有效應對問題，期望能對醫院提升醫保DRG/DIP付費改革下的運營管理效能提供啟發。

　　2021年7月，國家發展改革委聯合國家衛生健康委、國家中醫藥管理局和國家疾病預防控制局共同編制了《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》，該方案旨在扭轉當前不合理的“倒三角”醫療服務供給體系，通過“強基層、補短板、布優局”，建成體系完整、布局合理、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效、富有韌性的優質高效整合型醫療衛生服務體系。因此，在“優質高效整合型醫療衛生服務體系”下，不同級別醫療機構應該明確自己的發展定位，合理配置資源，提高服務水平，促進形成“正三角”醫療服務供給體系，解決當前“倒三角”的醫療資源配置錯位和級別醫療機構間的不合理競爭問題。

　　DRG/DIP支付方式改革與優質高效醫療衛生服務體系建設密切相關。與按項目付費相比，DRG/DIP時代的到來意味著我國醫療系統將經歷一場由醫保支付端催動的醫院發展生態變革，過去醫療機構任意擴張醫院規模、不按衛生規劃隨意收治病人、通過過度醫療增收創收的時代基本宣告結束。DRG/DIP采用均值定價、打包支付機理，通過權重（分值）乘以費率（分值單價）確定了每個DRG病組和DIP病種區域內醫療服務的“公允價格”，該“公允價格”形成了醫保對各病組（種）打包付費的“支付天花板”。打包付費時代的到來更加要求各級別醫療機構轉變理念，錯位發展，合理競爭，承擔國家賦予的醫療衛生服務職責心理咨詢問題及答案，維護國民健康保障權益。因此，醫院能否快速適應這種生態變革環境生理鹽水敷臉的禁忌，首先要做的便是依據國家區域衛生發展規劃和自身診療水平做好合理的發展定位。具體而言：

　　首先，對處于“金字塔尖”的國家和地區醫學中心，由于其主要依托醫學水平突出、影響力強、積極性高的醫院開展建設，這類醫療機構的發展定位應當聚焦于疑難重危癥診治、臨床技術創新、前沿科研攻關和成果轉化、高水平醫學人才培養等方面。

　　其次，對處于“夾心層”的市縣區綜合性醫療中心，應著力于實現“小病不出鄉，大病不出縣”、將90%的疾病留在當地解決為目標，其重要抓手和發展導向是以學科來驅動醫院專科專醫專技能力的提升，特別是在推動二級專科建設過程中要緊密結合國家和地區疾病譜的變化，補足空白與薄弱學科短板，例如當前在市縣區層面存在的兒科、老年、康復、創面修復等醫療資源配置不足或缺失的學科。

　　最后，對處于“塔基”的承擔“守門人”角色的基層醫療衛生機構，應結合國家正在推動的緊密型醫共體建設，提升常見病多發病的診療能力，同時促進全專、醫防衛和護養融合，形成以鄉鎮和社區為服務樞紐，健康檔案和醫患信任為服務基礎，具備公共衛生、家庭醫生首診、慢病防治、健康管理、常見病多發病管控、失能康護和臨終安寧等全人全生命周期服務能力的服務綜合體。

　　醫院適應DRG/DIP付費改革環境并取得顯著成效不可能一蹴而就，需要堅持戰略定位與戰術選擇相結合的管理原則。明確戰略定位，即是從項目付費時代的經驗醫療、作坊式醫療、浪費醫療，走向DRG/DIP付費時代的標準化醫療、循證醫療、成本醫療、效率醫療；重視戰術選擇，即是分階段、有重點、有的放矢地穩妥推進醫院內部管理變革。

　　在DRG/DIP付費改革初期，醫院管理的重點工作是理念轉變、組織結構調整與常態化培訓。理念轉變上，需要盡快實現從規模式向內涵式發展、從搶病人向病種結構優化、從項目績效管理向質量績效管理等觀念轉變。組織結構調整上，要成立以院長（分管副院長）為組長、各職能管理部門與臨床科室深度參與的分工明確的DRG/DIP付費改革領導小組。常態化培訓上，要建立院內DRG/DIP知識、正確改革理念、醫保支付政策、臨床路徑、成本管控、學科發展、醫療質量、病案編碼和醫保結算清單填寫等方面的專業化培訓機制。

　　適應短期的改革氛圍和夯實改革基礎后，醫院中期管理的重點工作是圍繞“人”和“物”進行控本增效。針對“人”的管理是如何激發醫務人員在DRG/DIP付費改革過程中提質、成本控制、增效與創新，需要設計合理的績效激勵體系來驅動；針對“物”的管理是如何采用有效的管理機制實現院內“有形”和“無形”資源的最優配置心理咨詢問題及答案，以提升DRG/DIP付費的運營效率，需要以診療服務流程優化和臨床路徑管理來驅動。

　　長期管理則是要重視醫院的戰略規劃，重點工作是聚焦醫院自身功能定位，善于利用本院和區域內的DRG/DIP大數據，不斷優化病組/病種成本結構，制定固定優勢病組/病種和發展特色病組/病種的管理戰略，并圍繞優勢病組/病種和特色病組/病種進行學科布局和人才培養，探尋實現“質量-成本-效益”最優均衡的醫院發展路徑。

　　DRG/DIP付費下的醫院管理策略可重點從推動組織結構變革、優化醫療服務流程、實行病組/病種分級管理、強化病案首頁能力建設心理學幽默的例子、建立合理的績效激勵體系和加強醫療行為監管等方面著力。

　　由于全民醫保時代的DRG/DIP付費改革涉及醫院的收入模式變化生理鹽水敷臉的禁忌，因此，組織結構變革要成為醫院的“一把手工程”，建立院長（分管副院長）為統領、各職能部門和臨床科室共同參與、職責明確、通力合作的DRG/DIP改革領導組織架構體系。參與的醫院內部職能管理部門應包括醫保、病案、醫務、質控、護理、醫技、藥學、醫工、信息、財務、績效、門辦等，在綜合性大三甲醫院，甚至還可以讓行風辦和黨辦等部門參與進來。在職能管理部門設置較細較多的醫院，可能還需要成立新型部門（如運營管理科、DRG/DIP成本核算科、大數據分析科等），或在院科/院處兩級管理架構中間整合相關部門成立非正式的組織（如運營管理部等），以及重新調整按項目付費時代的管理部門設置或部門職能。

　　由于醫院內部各管理部門和臨床科室都有自己部門的利益考量，為了更有效地推進院內DRG/DIP付費改革工作，還需要明確各部門的職責分工，將改革責任真正落實到崗、落實到個人心理學幽默的例子。比如，醫務部門負責組織協調，推進相關工作順利開展，并強化DRG/DIP付費后的醫療質量與醫療行為管理；醫保部門負責DRG/DIP政策培訓、院內數據交互、醫療收費審核、醫保行政和經辦部門政務聯系；病案部門負責疾病編碼與醫保結算清單填寫及質量管控；質控部門負責病案首頁培訓、臨床路徑實施、嚴控藥占比和輔助用藥；藥學部門負責臨床用藥指導、合理用藥管理；信息部門進行病例數據和信息上傳、DRG/DIP大數據分析；績效部門負責績效方案制定與績效考核；臨床科室關注病歷書寫規范、病案首頁填報、病案及時歸檔、DRG/DIP分組反饋等。

　　DRG/DIP付費將推動醫院管理的標準化，醫院各部門應全面推進管理流程和診療流程科學化、標準化、循證化，從根本上控制醫療服務成本，尋找質量、成本與效率相均衡的最優流程路徑心理學幽默的例子。

　　首先，在出入院服務層面，要推動入出院服務標準化。現有管理體制下，多數醫院的住院時長消耗在無序生理心理學教學大綱、重復和雜亂的出入院各環節等待上。因此生理鹽水敷臉的禁忌，入出院之前，出入院服務中心可通過通知病人入出院要求，設置專窗辦理入出院手續等措施來節約時間；住院期間，需要嚴格規范術前檢查與訪視流程，建立待手術時間監控機制，合理縮短待手術時長；出院后1-3天進行電話隨訪，隨訪內容應包括身體狀況心理咨詢問題及答案、傷口情況、解答疑問、恢復提醒等內容，降低重復入院率。

　　其次，在診療過程中，需要堅持整合醫療理念，全面推進圍手術期標準化流程管理。比如，針對特色技術與優勢病種，建立如兒科中心、婦科中心、腫瘤中心等院內醫療中心；倡導多學科會診模式（MDT）；結合醫院診療水平，強化全院DRG病組的綜合臨床路徑管理或DIP各細分病種的臨床路徑管理；重視術前評估與護理；實施醫療康復與護理服務標準化；推動術后標準流程管理；對重點藥物、耗材的臨床使用進行總量和過程監測等。

　　最后，為了降低醫院管理成本，醫院行政管理部門也要進行管理服務流程優化。需要綜合考慮醫院的功能定位、醫療服務能力、核定管理編制等因素，確定最小管理成本支出生理心理學教學大綱、最大管理效能的管理部門人員崗位設置。公立醫院可以借鑒民營醫院經驗，以及順應服務外包趨勢，將后勤、消毒供應等交給專業的第三方運營。同時，也要加強對每位領薪管理人員的效率考核，明確每個管理崗位的服務標準，量化管理人員的工作效率。

　　醫院要依托積累的DRG/DIP大數據進行全院病組/病種結構分析，以標桿、優勢與特色病組/病種為引領，不斷推動病組/病種結構轉型，并進行學科體系優化，合理配置院內資源。

　　首先，根據院內DRG/DIP運營大數據，確定標桿病組/病種－優勢與特色病組/病種－正常病組/病種－超支病組/病種四級管理模式，不斷推動病組/病種結構轉型。實操流程為：第一步，根據地區病組/病種的定價標準和本院實際發生費用，測算出每個病組/病種的結余和超支率，依此篩選出醫院和科室的優勢病組/病種（CMI值高且結余）和特色病組/病種（CMI值高但短期超支、CMI值低但結余率高）；第二步，醫院和科室對超支病組/病種的病因結構、診斷結構、治療結構和費用結構進行“開包驗證”，如果能扭虧為盈，則轉化為優勢和特色病組/病種；第三步，對優勢和特色病組/病種進行“質量-成本-效益”的最優路徑分析，優中選優，確定出全院的標桿病組/病種（CMI值和結余高、符合醫院發展定位與技術發展方向、創新含量高等）；第四步，以標桿病組/病種為核心進行人才培養、技術創新和學科建設，以優勢與特色病組/病種為重點進行資源優化配置，并不斷強化對正常病組/病種和超支病組/病種的持續改善，推動全院和科室的病組/病種結構轉型。

　　其次，重視對病組/病種運營管理大數據的常態化分析。院長層面需要重點關注全院和科室的病組/病種服務能力（總病例數、入組率、服務組數、CMI值、總RW值、三四級手術占比、微創手術和日間手術占比等）、服務效率（均次費用、費用指數、平均住院日、時間指數、藥占比、耗材占比、檢查檢驗占比、上下轉診率等）、服務質量（低風險死亡率、重癥救治病例數占比、再住院率、并發癥發生率、院感率、非醫囑出院率等）和醫保結算（醫療總費用、醫保撥付費用、總超支結余金額或比例等）等整體運營狀況。職能管理部門需要重點關注病組/病種結構的盈虧狀況及成本結構，分析正常病組/病種、高倍率病組/病種、低倍率病組/病種、不能入組病組/病種和基礎病組/基層病種的病例數量、費用結構和超支原因等。此外，對基層醫療機構而言，基礎病組/基層病種應是優勢病組/病種，若出現超支，則側面反映出該醫院可能存在費用管控和服務能力問題。

　　最后，大數據分析也要關注全院、科室、醫生組的病組/病種的CMI、RW、三四級手術、并發癥合并癥發生率等指標及其排名。通過能產質效指標排名，可以為科室的成本管控、能力提升、醫療質量管理、問題整改等提供明確的改善方向和努力目標。

　　DRG/DIP的分組數據源于醫保結算清單，而醫保結算清單數據的生成主要來自于病案首頁數據。可以說，病案首頁的規范填寫與質量控制是事關醫院DRG/DIP付費改革成效的生命線，因此，醫院需要強化對病案首頁的能力建設。

　　首先，要重視對院內病案科室的基礎能力建設。DRG/DIP付費前，多數醫院的病案科室被當成是醫院的純成本消耗科室，行政管理地位低，專業編碼人員配置不足。DRG/DIP付費后，病案管理應成為醫院管理“補短板”“強基礎”的重點建設內容生理鹽水敷臉的禁忌，具體包括需要提高病案科室的獨立管理地位，配備足額的專業編碼人員，加強對編碼員的編碼填寫素質培訓。

　　其次，要重視病案首頁的質控能力建設。質控能力建設除了要開展案病質量的日常專項監督管理工作外，也需要病案科室加強與其他職能管理部門，以及臨床科室的業務協作，建立病案首頁質量控制標準，同時還需要智能手段賦能，比如建立院內病案智能校驗工具和病案質控分析系統等。需要強調的是，病案首頁的質控能力不光體現在主要診斷、主要手術和操作編碼填寫的完整性和準確性上，以防止錯編、漏編生理心理學教學大綱、少編等問題發生，另應體現在如何防范高編高套、低編低套、虛假診斷和杜撰病例等惡意違規違法問題上。

　　此外，還需要重視對編碼員與臨床醫生的專業素養和職業倫理道德能力建設，正確處理好醫生的臨床診斷、編碼員的分類診斷與醫保支付診斷三者間關系心理咨詢問題及答案。臨床醫生有自己的臨床診斷思維，編碼員有自己的職業倫理要求，絕不能“唯DRG/DIP利益最大化”而刻意地高套高編支付診斷。

　　DRG/DIP付費改革成效要傳導到醫務人員身上，即通過合理的績效激勵體系體現DRG/DIP付費的正確導向和醫務人員勞務價值，具體可以考慮以DRG/DIP量化指標和精準數據為基礎，實施與公立醫院績效考核指標相結合的專項績效激勵和依據科室特點的分類績效激勵方式。

　　在專項績效激勵方面，可選擇國家公立醫院績效考核導向指標，如CMI、RW、三四級手術占比、日間手術占比、疑難危重病例占比、低風險死亡率等，制定專項獎勵計劃，優項優得。在分類績效激勵方面，院科兩級收入分配要考慮管理、醫技與臨床部門特點，將業務內容、管理狀況、技術水平、風險與勞動強度、DRG/DIP產出等具化為可量化的考核指標，制定差異化的激勵方案，特別是臨床科室，引導其堅守醫療倫理與職業操守的同時，要重點激勵收治符合醫院發展定位、診療技術提升、學科發展和臨床創新的病患。

　　當然，在績效考核過程中，職能管理部門既要把握好尺度和溫度，堅持“整體平衡、兼顧特殊、臨床傾斜、獎勵為主、懲罰為輔”原則；也要把握好程度和力度，避免“唯經濟績效”論，過度地將病組/病種的盈虧與醫務人員的獎金收入相掛鉤，防范“內科醫技化、內科手術化和外科術式升級”等臨床道德風險產生。

　　由于DRG/DIP定價工具存在技術缺陷、政策配置失靈及不合理的醫院管理理念引導，實踐過程中可能會產生跟按項目付費不同的異化醫療行為。因此，醫院管理部門要加強對院內DRG/DIP付費后的醫療行為監管，避免觸碰醫保基金的欺保“紅線”。

　　首先，醫院管理者要吃透《醫療保險基金使用監督管理條例》、本地醫保定點協議、國家DRG/DIP技術規范與經辦規程、醫保相關監管規章制度中對醫療行為的約束性條款，并依此制定院內診療行為監管制度。其次，要強化合理費用監管，重點對藥品心理咨詢問題及答案、耗材、檢查檢驗、、介入治療等成本進行實時監控。再者，重點關注DRG/DIP付費后可能出現的異化醫療行為，對分解住院、二次入院生理鹽水敷臉的禁忌、低標準入院、挑選輕癥、推諉重癥、醫療服務不足、高套高編、不合理收費、費用轉嫁等行為做到主動監測與排查分析。最后，重視第三方賦能，建立院端異化醫療行為監管和分析系統，關注重點科室、重點病區、重點項目生理鹽水敷臉的禁忌、重點病組/病種、高低倍率病組/病種的診療行為變化趨勢。