掃描或點擊關(guān)注中金在線日，中國保險行業(yè)協(xié)會(以下簡稱保險業(yè)協(xié)會)與中國醫(yī)師協(xié)會(以下簡稱醫(yī)師協(xié)會)在京舉辦新聞通氣會，正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱新規(guī)范)

　　掃描或點擊關(guān)注中金在線日，中國保險行業(yè)協(xié)會(以下簡稱保險業(yè)協(xié)會)與中國醫(yī)師協(xié)會(以下簡稱醫(yī)師協(xié)會)在京舉辦新聞通氣會，正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱新規(guī)范)。這是保險業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會繼2007年制定發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱舊規(guī)范)后，在中國銀保監(jiān)會指導下，再度合作開展修訂工作，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范。中國銀保監(jiān)會人身險部賈飆副主任、國家衛(wèi)生健康委相關(guān)司局處室負責人，保險業(yè)協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、精算師協(xié)會相關(guān)負責人及部分保險公司代表等參會，會議由保險業(yè)協(xié)會、會長邢煒主持。

　　2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對于促進重大疾病保險健康發(fā)展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權(quán)益起到了重要作用。隨著醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。

　　在中國銀保監(jiān)會指導下，保險業(yè)協(xié)會聯(lián)合醫(yī)師協(xié)會啟動了對舊規(guī)范的修訂工作。通過開展廣泛調(diào)研和征求意見、數(shù)據(jù)搜集整理分析、國際比較研究和加強醫(yī)學專業(yè)支持，經(jīng)過不斷完善形成了新規(guī)范，并于今年10月通過了保險行業(yè)及醫(yī)學專家的評審。

　　本次修訂工作以“科學規(guī)范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，具體體現(xiàn)在“五個堅持”：堅持以人民為中心的理念，助力產(chǎn)品供給側(cè)改革，科學合理地規(guī)范疾病定義，切實保護和提升消費者保障權(quán)益；堅持以數(shù)據(jù)分析和量化評估為依據(jù)，納入新規(guī)范的疾病符合醫(yī)學和經(jīng)濟學意義上的“重大”標準；堅持重大疾病風險的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等；堅持以最新醫(yī)療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性；堅持可持續(xù)發(fā)展與防范系統(tǒng)性風險為定位，同時兼顧重大疾病定義的前瞻性與時效性。

　　本次重疾定義修訂的主要內(nèi)容包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍疾病的名詞解釋醫(yī)學。三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　具體來看：一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益；三是引用標準更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級生活中的心理學例子，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在損傷標準相關(guān)內(nèi)容上，對舊規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T 0083-2013)中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費者對于重疾定義在損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　賈飆指出，重疾險是我國保險業(yè)一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產(chǎn)品保障責任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應當符合新規(guī)范各項要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導生活中的心理學例子，嚴禁炒作停售。

　　邢煒表示，重疾定義修訂成果的發(fā)布，是保險業(yè)貫徹習新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神、落實“十四五”規(guī)劃要求及服務金融供給側(cè)改革的重要舉措，對推動行業(yè)回歸保障本源、規(guī)范市場行為、保護消費者權(quán)益、推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有十分重要的意義。各保險公司在新規(guī)范實施后要進一步加強行業(yè)自律，做好客戶服務，確保業(yè)務平穩(wěn)有序發(fā)展。同時，將繼續(xù)加強與國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)師協(xié)會的合作，探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機制。

　　答：2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的舊規(guī)范，對于促進重大疾病保險快速發(fā)展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權(quán)益起到重要作用。隨著醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新疾病的名詞解釋醫(yī)學，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。在中國銀保監(jiān)會指導下，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會對舊規(guī)范進行了修訂。

　　規(guī)范修訂工作以“科學規(guī)范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，具體體現(xiàn)在“五個堅持”：堅持以人民為中心的理念，助力產(chǎn)品供給側(cè)改革，科學合理地規(guī)范疾病定義，切實保護和提升消費者保障權(quán)益；堅持以數(shù)據(jù)分析和量化評估為依據(jù)，納入新規(guī)范的疾病符合醫(yī)學和經(jīng)濟學意義上的“重大”標準；堅持重大疾病風險的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等；堅持以最新醫(yī)療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性；堅持可持續(xù)發(fā)展與防范系統(tǒng)性風險為定位，同時兼顧疾病定義的前瞻性與時效性。

　　開展規(guī)范修訂工作，是保險業(yè)貫徹習新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神、落實“十四五”規(guī)劃要求及服務金融供給側(cè)改革的重要舉措，對于推動行業(yè)回歸保障本源、規(guī)范市場行為、保護消費者權(quán)益、推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有十分重要的意義。

　　答：2020年6月1日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合就新規(guī)范面向社會公開征求意見，受到了社會各界的廣泛關(guān)注，也收到了很多寶貴的意見。我們對意見逐條進行認真研究，反復討論最喜歡的心理學實驗，最終采納了部分合理意見，并據(jù)此對新規(guī)范進行了進一步的修改與完善。在此基礎(chǔ)上，2020年10月22日，在京召開修訂成果評審會，來自保險、醫(yī)學、法律領(lǐng)域多名專家組成評審委員會，經(jīng)過認真評議，新規(guī)范正式通過審定。

　　社會各界對公開征求意見稿的意見和建議主要包括：一是疾病名稱應更加便于消費者理解；二是明確分組給付重大疾病保險產(chǎn)品的疾病排序要求；三是關(guān)注保險公司在疾病定義規(guī)范外新增疾病的具體要求；四是對具體病種的相關(guān)命名、術(shù)語釋義等，也提出了很好的意見與建議。

　　我們根據(jù)社會各界提出的意見建議，對公開征求意見稿進行了進一步的修改和完善，主要修訂內(nèi)容包括：一是完善“惡性腫瘤——重度”等疾病名稱表述，便于消費者理解；二是明確分組給付重大疾病保險產(chǎn)品可以按照疾病分組順序排列，便于消費者閱讀；三是將新增疾病的要求與新規(guī)范獨立疾病的名詞解釋醫(yī)學，以便后續(xù)另行明確具體要求；四是適當擴展“嚴重非惡性顱內(nèi)腫瘤”、“主動脈手術(shù)”等疾病保障范圍；五是增加“心功能狀態(tài)分級”釋義，調(diào)整釋義順序，并優(yōu)化完善了“甲狀腺癌的TNM分期”等釋義的文字表述，使之更加科學規(guī)范。

　　答：本次規(guī)范修訂的成果包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合疾病定義的規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　消費者可以看到修訂后的版本：一是保障范圍進一步擴展。在舊規(guī)范疾病范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益；三是引用標準更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在損傷標準相關(guān)內(nèi)容上，對舊規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述疾病的名詞解釋醫(yī)學生活中的心理學例子，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T 0083-2013)中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費者對于重疾定義在損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　答：為確保定義符合最新醫(yī)學實踐標準，本次修訂工作由中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合開展，作為權(quán)威的醫(yī)學行業(yè)組織，中國醫(yī)師協(xié)會在定義修訂工作中給予了大力支持，發(fā)揮了重要作用。一是提高了定義的科學性，將最新醫(yī)學實踐與定義修訂有機結(jié)合；二是增強了定義的準確性最喜歡的心理學實驗，先后聯(lián)合召開3次醫(yī)學專家論證會，組織多家三甲醫(yī)院知名醫(yī)學專家，對定義內(nèi)容逐條進行論證研討，對相關(guān)醫(yī)學名詞術(shù)語進行準確界定；三是確保了定義的公平性，與保險行業(yè)形成共識，適度擴展了定義病種范圍和賠付條件，切實提升了消費者權(quán)益。

　　答：關(guān)于適用范圍的問題生活中的心理學例子。此次新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人(十八周歲及以上)階段的重大疾病保險。主要原因是此次修訂工作主要以國內(nèi)重大疾病保險發(fā)展狀況與國外重大疾病定義規(guī)范經(jīng)驗為基礎(chǔ)，并結(jié)合相應的醫(yī)學最新進展情況進行研究修訂。而國內(nèi)外未成年人專屬重大疾病保險的經(jīng)驗積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。因此，我們后續(xù)也將繼續(xù)加強未成年專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作生活中的心理學例子，為消費者提供更全面、更科學的疾病定義規(guī)范。

　　關(guān)于甲狀腺癌的問題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，科學劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在舊規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

　　關(guān)于輕癥賠付比例上限的問題。新規(guī)范中對所含三種輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，科學合理地設置賠付標準。根據(jù)各界意見反饋及保險行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，該三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

　　關(guān)于原位癌的問題。首先，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學標準中規(guī)定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經(jīng)驗(均對原位癌作了除外)，因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

　　答：重大疾病保險是健康險領(lǐng)域非常重要的保險產(chǎn)品形態(tài)，是各保險公司最重要的保障型業(yè)務之一。據(jù)重疾發(fā)生率表項目統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險在健康險業(yè)務總保費中占比近60%。因此，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險合同服務的有序銜接，新規(guī)范的過渡期設置到2021年1月31日，各保險公司應做好規(guī)范銜接工作與客戶服務工作，從而充分保障消費者權(quán)益，確保業(yè)務穩(wěn)健發(fā)展。同時，將加強與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的合作，并探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機制。