本案中，李廣成律師代理的是山西XX醫(yī)院

　　本案中，李廣成律師代理的是山西XX醫(yī)院。一審判決后，原告不服，提起上訴；二審法院開(kāi)庭審理后，認(rèn)為一審判決并無(wú)不當(dāng)，并判決駁回上訴，維持原判。委托人對(duì)本案的代理效果非常滿(mǎn)意。現(xiàn)將本案一、二審代理詞予以發(fā)布。

　　代 理 詞（一審）尊敬的審判員：北京德恒（太原）律師事務(wù)所依法接受本案被告山西XX醫(yī)院的委托，指派李廣成律師擔(dān)任其與本案原告楊XX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案的委托代理人，經(jīng)認(rèn)真了解案情和參與本案庭審活動(dòng)，代理人根據(jù)本案事實(shí)并結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)發(fā)表以下代理意見(jiàn)：一、關(guān)于本案事實(shí)部分（一）關(guān)于原告所謂被告未告知其起搏器存在5年質(zhì)保期，侵犯其知情選擇權(quán)的問(wèn)題1、根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)中“該人工心臟起搏器載明的有效使用期為五年，五年后應(yīng)更換心臟起搏器。該設(shè)備識(shí)別卡交患者保留，上面記載有擔(dān)保期、植入醫(yī)院、醫(yī)師姓名、聯(lián)系電話等基本信息，患者及家屬有義務(wù)掌握其基本信息，以便出現(xiàn)中意外情況與醫(yī)方取得聯(lián)系，醫(yī)院也應(yīng)在住院期間、出院時(shí)、出院后隨訪追蹤中向患者提醒、提示。但就五年有效期之事，醫(yī)院告知上存在瑕疵”的分析意見(jiàn)可知，起搏器識(shí)別卡一直由原告持有和保留，原告及其家屬有義務(wù)對(duì)識(shí)別卡上載明的信息進(jìn)行了解和注意，而且完全可以得知和掌握起搏器的有效使用期等信息。2、雖然被告在告知起搏器有效期一事上存在瑕疵，但這并不會(huì)妨礙原告了解和知悉起搏器有效使用期限的信息，原告完全可以通過(guò)識(shí)別卡上載明的內(nèi)容了解、知悉和掌握包括起搏器有效期在內(nèi)的各種信息。3、原告出院后先后進(jìn)行過(guò)11次監(jiān)測(cè)，每次都須隨身攜帶識(shí)別卡，其不可能不知道起搏器的質(zhì)保期為5年。4、即便是被告侵犯了原告的知情選擇權(quán)，原告也應(yīng)當(dāng)在訴訟時(shí)效期限內(nèi)（即2013年7月10日以前）向被告主張相關(guān)權(quán)利，原告直到2019年9月才主張其權(quán)利，明顯已過(guò)訴訟時(shí)效。（二）關(guān)于原告安裝起搏器的合理性問(wèn)題1、根據(jù)川中信司鑒所[2019]臨鑒xx號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑒定意見(jiàn)書(shū)）對(duì)被告醫(yī)療行為所做的評(píng)估意見(jiàn)，心臟起搏器的主要功能是修正異常心率和適時(shí)治療（室速、室顫），2007年原告因患“冠心病、陳舊性廣泛前壁心梗、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速”在被告醫(yī)院就診治療，在當(dāng)時(shí)的情形下，被告選擇行人工心臟起搏器植入術(shù)是適應(yīng)癥，是正確、合理的選擇方案，符合醫(yī)療規(guī)范。2、根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)中“患者從山西XX醫(yī)院出院后進(jìn)行過(guò)11次監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（頻率、電壓、脈寬）在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明儀器在使用期內(nèi)是正常的，其中在2009年2月23日、2010年1月11日、2010年10月5日出現(xiàn)異常情況儀器進(jìn)行過(guò)除顫治療，表明儀器工作正常”的分析意見(jiàn)可知，起搏器在使用期內(nèi)工作正常，發(fā)揮了正常的除顫功能，也起到了應(yīng)有的治療作用，原告所謂起搏器從未因其室顫工作過(guò)，也未放過(guò)電，并質(zhì)疑當(dāng)初安裝起搏器合理性的說(shuō)法沒(méi)有依據(jù)，也與事實(shí)不符外科按病因分類(lèi)。（三）關(guān)于原告所謂被告在其2007年7月10日手術(shù)時(shí)未進(jìn)行全面告知，侵犯其知情選擇權(quán)的問(wèn)題1、根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)所做的評(píng)估意見(jiàn)，被告在2007年7月10日手術(shù)之前已將手術(shù)方案向原告家屬做了說(shuō)明，而且其家屬也在知情同意書(shū)上進(jìn)行了簽字確認(rèn)，但被告未能在術(shù)前取得原告本人書(shū)面同意手術(shù)的文書(shū)，也未提供原告本人出具的授權(quán)委托書(shū)，在履行告知義務(wù)上存在不足。2、被告認(rèn)可在履行告知義務(wù)方面存在瑕疵，但這不等于被告未履行告知義務(wù)。被告在原告就診時(shí)就已將原告的病情及原告需要行人工心臟起搏器植入術(shù)的情況向原告進(jìn)行了告知和說(shuō)明，原告在起訴狀（見(jiàn)起訴狀中“事實(shí)與理由”部分第一段）中對(duì)此情況也進(jìn)行了陳述和認(rèn)可。可見(jiàn)，原告對(duì)其2007年7月10日的手術(shù)方案（行人工心臟起搏器植入術(shù)）是知情的。3、就算是被告侵犯了原告的知情選擇權(quán)，原告也應(yīng)當(dāng)在訴訟時(shí)效期限內(nèi)（即2013年7月10日以前）向被告主張相關(guān)權(quán)利，原告直到2015年9月才主張其權(quán)利，明顯已過(guò)訴訟時(shí)效。（四）關(guān)于2014年9月14日原告在山西省心血管病醫(yī)院突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，起搏器未能正常工作的問(wèn)題1、起搏器載明的有效使用期限為五年，在安裝使用五年后就應(yīng)當(dāng)更換起搏器，但原告在起搏器有效期屆滿(mǎn)后并未及時(shí)進(jìn)行更換。2、根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)中“患者于2014年9月14日在山西省心血管病醫(yī)院住院時(shí)突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，ICD監(jiān)測(cè)未能識(shí)別，只能通過(guò)電復(fù)律恢復(fù)，系該儀器已經(jīng)超過(guò)5年有效使用期所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)關(guān)”的分析意見(jiàn)可知，原告2014年9月14日在山西省心血管病醫(yī)院突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，起搏器未能識(shí)別并進(jìn)行除顫工作的原因正是該起搏器已超過(guò)了其載明的五年有效使用期限，而與被告之前的診療行為無(wú)關(guān)。（五）關(guān)于被告未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的問(wèn)題根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)中“山西XX醫(yī)院未能提供邀請(qǐng)會(huì)診的相關(guān)資料，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定”及“山西XX醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定上存在瑕疵，但與楊XX目前損害后果不構(gòu)成因果關(guān)系”的分析意見(jiàn)可知，雖然被告在執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》上存在瑕疵，但該瑕疵與原告目前的損害后果之間并不存在因果關(guān)系。

　　二、原告要求被告賠償其醫(yī)藥費(fèi)生理情況是什么意思、交通費(fèi)、住宿及餐飲費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的訴訟請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)予以駁回。（一）原告的損害后果是其自身疾病及其并發(fā)癥所導(dǎo)致的，是其自身疾病自然轉(zhuǎn)歸和發(fā)展的結(jié)果生理情況是什么意思，與被告的診療行為之間不構(gòu)成因果關(guān)系。1、根據(jù)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中“患者‘冠心病、陳舊性廣泛前壁心梗、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速’明確，隨著年齡的增長(zhǎng)和病情的發(fā)展，目前出現(xiàn)心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈性心臟病、陳舊性心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅲ級(jí)，系疾病自然轉(zhuǎn)歸和發(fā)展”的分析意見(jiàn)，及“綜合分析醫(yī)患雙方原因，應(yīng)認(rèn)為患者自身疾病及其并發(fā)癥是導(dǎo)致目前心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈性心臟病、陳舊性心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅲ級(jí)、2型糖尿病的主要因素，山西XX醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為是造成了知情同意權(quán)、自我決定權(quán)損害，但與楊XX目前損害后果之間不構(gòu)成因果關(guān)系”的分析意見(jiàn)，原告目前的損害后果是其自身疾病及其并發(fā)癥所導(dǎo)致的，是其自身疾病自然轉(zhuǎn)歸和發(fā)展的結(jié)果，與被告的診療行為之間不構(gòu)成因果關(guān)系，因此，原告無(wú)權(quán)向被告主張其訴請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。2、原告于2007年7月在被告處就診和住院的原因是為了治療其自身的疾病（冠心病、陳舊性廣泛前壁心梗、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速），原告自身的疾病并非被告導(dǎo)致的，其自身疾病及因治療疾病所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用與被告的診療行為之間沒(méi)有因果關(guān)系，相關(guān)費(fèi)用不應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)。3、原告于2014年9月在山西省心血管病醫(yī)院住院的原因是為了對(duì)其身體進(jìn)行系統(tǒng)檢查，其在該院住院期間突發(fā)室速，起搏器未能除顫的原因已經(jīng)鑒定意見(jiàn)書(shū)分析認(rèn)定為是起搏器已超過(guò)了5年有效使用期限，而與被告先前的診療行為無(wú)關(guān)，因此，原告本次住院所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由其自行負(fù)擔(dān)。（二）原告2011年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由其自行承擔(dān)。1、四川中信司法鑒定所《關(guān)于對(duì)楊XX質(zhì)詢(xún)意見(jiàn)的回復(fù)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《回復(fù)》）認(rèn)定被告侵犯原告知情選擇權(quán)與原告2011年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)之間的因果關(guān)系參與度可以為100%的結(jié)論是沒(méi)有依據(jù)的，是無(wú)效的。（1）《回復(fù)》不是鑒定意見(jiàn)，不能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。（2）《回復(fù)》認(rèn)為被告侵犯原告知情選擇權(quán)的依據(jù)為《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條，但《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》是在2010年3月1日才開(kāi)始實(shí)施的，而原告的手術(shù)時(shí)間為2007年7月10日，當(dāng)時(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》尚未頒布，我國(guó)的民事法律一般沒(méi)有溯及力，不能用2010年才實(shí)施的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》去要求和評(píng)判2007年的醫(yī)療行為，因此，《回復(fù)》依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》認(rèn)定被告侵犯原告知情選擇權(quán)與原告2007年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)之間的因果關(guān)系參與度可以為100%的結(jié)論是沒(méi)有依據(jù)的，也是無(wú)效的。2、原告接受了被告提供的醫(yī)療服務(wù)，就應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3、原告的訴訟請(qǐng)求（變更后）當(dāng)中也不包括要求被告賠償其醫(yī)療費(fèi)這一訴請(qǐng)。（三）即便被告在履行告知義務(wù)方面存在瑕疵，造成了原告知情同意權(quán)的損害，原告也應(yīng)當(dāng)在訴訟時(shí)效期限內(nèi)（即2013年7月10日以前）主張其權(quán)利，原告直到2019年9月才主張其權(quán)利，明顯已過(guò)訴訟時(shí)效。綜上所述，代理人認(rèn)為，原告的各項(xiàng)訴訟請(qǐng)求均沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，請(qǐng)人民法院依法駁回其全部訴訟請(qǐng)求，以維護(hù)被告的合法權(quán)益。此致太原市杏花嶺區(qū)人民法院代理人：李廣成律師

　　代 理 詞（二審）尊敬的審判長(zhǎng)、審判員：北京德恒（太原）律師事務(wù)所依法接受本案被上訴人山西XX醫(yī)院的委托，指派李廣成律師擔(dān)任其與本案上訴人楊XX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案的委托代理人，經(jīng)認(rèn)真了解案情、查閱案件材料并參與本案庭審活動(dòng)，代理人根據(jù)本案事實(shí)并結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)發(fā)表以下代理意見(jiàn)：一、一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。1、被上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任的前提和基礎(chǔ)是被上訴人的診療行為存在過(guò)錯(cuò)且該過(guò)錯(cuò)與上訴人的損害后果之間存在因果關(guān)系，但本案中，經(jīng)專(zhuān)業(yè)司法鑒定外科按病因分類(lèi)，被上訴人的診療行為與上訴人目前的損害后果之間不存在因果關(guān)系，因此，被上訴人依法不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2、雖然鑒定意見(jiàn)認(rèn)定被上訴人2007年7月10日的診療行為侵犯了上訴人的知情選擇權(quán)，與上訴人2007年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)之間存在因果關(guān)系，但本案中，上訴人早在2007年治療完畢出院后就已明知其知情選擇權(quán)被侵害，卻直到2015年9月10日才起訴要求被上訴人承擔(dān)侵犯其知情選擇權(quán)的賠償責(zé)任，明顯已超過(guò)了法定一年的訴訟時(shí)效，其已喪失了勝訴權(quán)，因此，上訴人的賠償請(qǐng)求依法不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С帧＞C上，一審判決不予支持上訴人的賠償請(qǐng)求，于法有據(jù)，并無(wú)不當(dāng)，應(yīng)予維持生理情況是什么意思。二、上訴人的上訴請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)予駁回。（一）一審判決未支持上訴人主張的因被上訴人未告知、提醒心臟起搏器五年有效期的相應(yīng)賠償訴請(qǐng)，是因?yàn)殡m然被上訴人在五年有效期一事告知上存在瑕疵，但這與上訴人目前的損害后果之間不存在因果關(guān)系，不符合承擔(dān)賠償責(zé)任的法律規(guī)定，而非上訴人所謂的一審判決忽略了其相關(guān)訴請(qǐng)。1、關(guān)于心臟起搏器五年有效期之事宜，根據(jù)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)“分析說(shuō)明”部分第2點(diǎn)“因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任及其度分析”（第14—15頁(yè)）的認(rèn)定可知：1、上訴人于2014年9月14日在山西省心血管病醫(yī)院住院時(shí)突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，ICD監(jiān)測(cè)未能識(shí)別，系儀器超過(guò)5年有效使用期所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)關(guān)；2、心臟起搏器識(shí)別卡一直由上訴人保管，識(shí)別卡上記載有擔(dān)保期等信息，上訴人及其家屬有義務(wù)掌握基本信息；3、但就五年有效期之事，醫(yī)院告知上存在瑕疵。雖然被上訴人在告知上有瑕疵，存在告知不足，但司法鑒定意見(jiàn)書(shū)已明確認(rèn)定被上訴人告知不足的行為造成了患者知情同意權(quán)、自我決定權(quán)損害，但與上訴人目前的損害后果之間不構(gòu)成因果關(guān)系。可見(jiàn)，一審判決未支持上訴人主張的因被上訴人未告知、提醒心臟起搏器五年有效期的賠償訴請(qǐng)的原因是被上訴人未告知（告知存在瑕疵）的行為與上訴人的損害后果之間不具有因果關(guān)系，不符合《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任的相關(guān)規(guī)定，上訴人所謂一審忽略其訴請(qǐng)的說(shuō)法，沒(méi)有任何事實(shí)和法律依據(jù)。（二）一審判決鑒定費(fèi)由上訴人負(fù)擔(dān)正確，上訴人所謂鑒定費(fèi)應(yīng)當(dāng)由被上訴人承擔(dān)的說(shuō)法于法無(wú)據(jù)。根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》第12條的規(guī)定，鑒定費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由負(fù)有舉證義務(wù)的一方承擔(dān)，本案中，舉證義務(wù)由上訴人承擔(dān)，鑒定申請(qǐng)也是由上訴人提出的，相應(yīng)的鑒定費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由上訴人承擔(dān)，一審判決本案鑒定費(fèi)由上訴人承擔(dān)，并無(wú)不當(dāng)。（三）上訴人關(guān)于安裝心臟起搏器侵犯其知情選擇權(quán)的訴求已超過(guò)法定訴訟時(shí)效，一審不予支持其該項(xiàng)訴請(qǐng)并無(wú)不當(dāng)。上訴人2007年7月25日出院后，定期到被上訴人處進(jìn)行人工心臟起搏器的復(fù)查，其對(duì)當(dāng)時(shí)的病情及治療情況已明知，對(duì)被上訴人為其行人工心臟起搏器植入術(shù)已明知，對(duì)其知情選擇權(quán)被侵害已明知，但其直到2015年9月10日才主張權(quán)利，明顯已超過(guò)法定的訴訟時(shí)效。

　　三、關(guān)于上訴人在二審開(kāi)庭時(shí)當(dāng)庭提交的三份證據(jù)1、山西省食品藥品稽查總隊(duì)出具的《關(guān)于對(duì)舉報(bào)山大二院銷(xiāo)售安裝的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及心室電極有關(guān)問(wèn)題的回復(fù)》（1）該證據(jù)在2015年8月25日即已存在，上訴人在整個(gè)一審期間（上訴人于2015年9月10日提起訴訟）并未向法庭提交，不屬于二審程序中的新的證據(jù)，依法應(yīng)當(dāng)不予采納。（2）該證據(jù)只能證明被上訴人為上訴人使用的心臟起搏器為國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局依法批準(zhǔn)注冊(cè)的進(jìn)口醫(yī)療器械，渠道合法，質(zhì)量合格，并不能證明上訴人所謂的其訴請(qǐng)未超過(guò)訴訟時(shí)效。2、四川中信司法鑒定所《關(guān)于楊XX對(duì)川中信司鑒所（2016）臨鑒5號(hào)鑒定書(shū)的再次質(zhì)詢(xún)函的回復(fù)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《回復(fù)》）（1）根據(jù)《司法鑒定程序通則》第四十條“委托人對(duì)鑒定過(guò)程、鑒定意見(jiàn)提出詢(xún)問(wèn)的，司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人應(yīng)當(dāng)給予解釋或者說(shuō)明”的規(guī)定，上訴人如果需要對(duì)鑒定過(guò)程、鑒定意見(jiàn)提出詢(xún)問(wèn)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)鑒定委托人（太原市杏花嶺區(qū)人民法院，下同）提出，只有通過(guò)鑒定委托人提出詢(xún)問(wèn)時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)才應(yīng)當(dāng)給予解釋或者說(shuō)明，且該解釋或說(shuō)明才是具有法律效力的。但上述《回復(fù)》是上訴人在鑒定委托人和被上訴人均不知情的情況下單方、私下取得的，其所謂的質(zhì)詢(xún)不僅沒(méi)有告知過(guò)鑒定委托人和被上訴人，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)鑒定委托人的準(zhǔn)許，更沒(méi)有通過(guò)鑒定委托人予以提出，因此，《回復(fù)》的來(lái)源及取得方式均違反法定程序，不具有合法性，不能作為認(rèn)定案件的依據(jù)，依法應(yīng)當(dāng)不予采納。（2）《回復(fù)》也不是一審?fù)徑Y(jié)束后新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，不屬于二審程序中的新的證據(jù)，二審法院依法應(yīng)當(dāng)不予采納。3、美敦力植入設(shè)備識(shí)別卡復(fù)印件（1）該證據(jù)在一審期間就已向法庭提交過(guò)，不屬于二審程序中的新的證據(jù)外科按病因分類(lèi)。（2）該證據(jù)顯示，設(shè)備識(shí)別卡上不僅印刷了“本內(nèi)已植入美敦力上述型號(hào)的產(chǎn)品”告知字樣，而且載明了儀器的擔(dān)保期（有效期）為5年，截止日為2012年7月9日外科按病因分類(lèi)，而該設(shè)備識(shí)別卡一直由上訴人自己保管，證明上訴人對(duì)被上訴人給其行人工心臟起搏器植入術(shù)及心臟起搏器五年有效期的情況早已知曉，其主張被上訴人侵犯其知情選擇權(quán)要求賠償之訴請(qǐng)?jiān)缫殉^(guò)法定的訴訟時(shí)效。綜上所述，代理人認(rèn)為：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持；上訴人的上訴請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)予以駁回。此致太原市中級(jí)人民法院代理人：李廣成律師