WEMONEY研究室訊 6月1日，中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見，意見反饋時間截止到7月1日

　　WEMONEY研究室訊 6月1日，中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見，意見反饋時間截止到7月1日。

　　據悉疾病的概念和分類，2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，對于促進重大疾病保險快速發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到了重要作用。隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善疾病的概念和分類。

　　為更好地保護保險消費者權益、進一步規范市場行為、有效防控金融風險、推動商業健康保險高質量發展，在中國銀保監會指導下，中國保險行業協會聯合中國醫師協會對2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》進行了修訂，并于2020年3月底在保險行業內征求了意見，吸收采納了部分合理意見建議，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》，現正式向社會公開征求意見。

　　一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤疾病的概念和分類、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

　　二是增加病種數量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度外科疾病分為七大類，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

　　三是擴展疾病定義范圍,優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術疾病的概念和分類、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

　　據各保險機構提出的意見建議，中國保險協會和中國醫師協會對規范修訂版進行了進一步的修改和完善，主要修訂內容包括：一是提升保障程度，輕度疾病保險金額比例上限進行了上調；二是優化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學規范；三是進一步放寬了嚴重腦中風后遺癥部分賠付條件的限定；四是進一步規范了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述；五是對隨意運動等部分術語釋義進行了調整，在確保釋義的規范性和專業性同時，兼顧了社會公眾的通俗理解；六是對個別除外責任表述進行了完善；七是對過渡期相關表述進行了明確外科疾病分為七大類。

　　值得關注的是，本次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤疾病的概念和分類，本次也依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

　　關于輕癥賠付比例上限的問題。規范修訂版公開征求意見稿中，輕度疾病保險金額比例上限由規范修訂版中的不高于20%上調至30%，進一步提升了輕癥保障水平。

　　關于原位癌的問題。首先，在現行規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范外科疾病分為七大類。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此外科疾病分為七大類，本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在規范修訂版規定病種的基礎上，在重疾險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

　　中國保險行業協會、中國醫師協會等方面介紹，據統計，目前持有有效重疾險保單的消費者已超過1億人次。因此，為做好新老規范及相關保險合同服務的有序銜接，我們正在研究制定過渡期的方案，并準備與規范修訂版配套發布，從而充分保障消費者權益，確保重疾險業務穩健發展。（WEMONEY研究室 （ID：wemoney1）曾仰琳/編輯）