近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)和介入性心臟病學(xué)的迅速發(fā)展，冠脈微血管疾病（CMVD）的臨床意義日益受到人們的高度重視

　　近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)和介入性心臟病學(xué)的迅速發(fā)展，冠脈微血管疾病（CMVD）的臨床意義日益受到人們的高度重視。

　　2017年，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張運(yùn)院士牽頭在本刊發(fā)表了第一版的《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識(shí)》。

　　近期，張運(yùn)院士等發(fā)布新共識(shí)，對(duì)CMVD領(lǐng)域的最新進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)心理健康的社會(huì)例子，提出了新的CMVD分類，推薦了規(guī)范的診斷途徑和標(biāo)準(zhǔn)以及治療策略。

　　（3）冠脈血運(yùn)重建相關(guān)CMVD：急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）相關(guān)CMVD；擇期PCI相關(guān)CMVD；冠脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)CMVD；

　　在CMVD的發(fā)病機(jī)制方面，新共識(shí)新增了冠脈血流的調(diào)節(jié)機(jī)制、微血管阻塞方面的內(nèi)容，同時(shí)對(duì)冠脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)異常和功能異常方面的機(jī)制進(jìn)行了更新。

　　第一個(gè)是冠脈微循環(huán)的結(jié)構(gòu)異常。遺傳變異、血液動(dòng)力學(xué)變化和神經(jīng)體液因素可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、成纖維細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增殖和膠原沉積，導(dǎo)致微血管重構(gòu)、狹窄以及毛細(xì)血管稀疏。

　　第二個(gè)是微血管阻塞。急性冠脈閉塞和心肌再灌注損傷引發(fā)一系列生化和代謝反應(yīng)，導(dǎo)致微血管損傷和阻塞。冠脈介入治療可能產(chǎn)生微血栓和斑塊碎片，導(dǎo)致微血管閉塞。

　　第三個(gè)是冠脈微循環(huán)的功能異常。受損的內(nèi)皮依賴性或內(nèi)皮非依賴性血管舒張、微血管痙攣和心臟交感神經(jīng)元功能障礙可能導(dǎo)致微血管的收縮功能增強(qiáng)。

　　用于評(píng)價(jià)冠脈微血管功能的血管活性藥物除了腺苷、雙嘧達(dá)莫、乙酰膽堿，共識(shí)新增了腺苷A2A受體選擇性激動(dòng)劑Regadenoson和尼可地爾。

　　可用于評(píng)價(jià)冠脈微血管功能的無創(chuàng)技術(shù)包括：經(jīng)胸超聲冠脈血流顯像（TTDE）、心肌聲學(xué)造影（MCE）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）、心臟磁共振成像（CMR）、CT灌注掃描（CTP）。

　　可用于評(píng)價(jià)冠脈微血管功能的有創(chuàng)技術(shù)包括：冠脈造影、冠脈內(nèi)溫度-壓力測量、冠脈內(nèi)多普勒流速測量、冠脈痙攣誘導(dǎo)試驗(yàn)。

　　此類CMVD也被稱為原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛，患者表現(xiàn)為持續(xù)心肌缺血的癥狀，冠脈血流儲(chǔ)備較低，或有微血管痙攣的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但沒有心外膜冠脈的阻塞性病變。主要癥狀是勞力性胸痛，這與嚴(yán)重冠脈狹窄患者的胸痛很難區(qū)分。

　　以下特征提示可能為CMVD：女士常見，大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后；大多數(shù)患者經(jīng)歷分娩引起的胸痛，極少數(shù)在休息時(shí)出現(xiàn)胸痛；胸痛單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，50%以上發(fā)作持續(xù)10 min以上，停止運(yùn)動(dòng)后不適持續(xù)數(shù)分鐘；硝酸對(duì)胸痛無效，甚至使胸痛加重。

　　（2）至少有下列一項(xiàng)心肌缺血的客觀證據(jù)：勞累誘發(fā)或自發(fā)性典型胸痛伴心電圖ST段壓低；SPECT顯示可逆性心肌灌注缺損；多普勒超聲顯示應(yīng)激期間冠脈血流儲(chǔ)備降低（ 2.0），或CMR顯示心肌灌注儲(chǔ)備指數(shù)（MPRI）降低（ 2.0）；PET顯示有心肌缺血的代謝證據(jù)；

　　（4）如果臨床高度懷疑CMVD，但冠脈血流儲(chǔ)備≥2.0，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行冠脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。如出現(xiàn)心絞痛癥狀且心電圖顯示缺血性ST-T改變，而心外膜冠脈無痙攣，則確診為CMVD；

　　當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛是由CMVD和心外膜冠脈阻塞性病變所致時(shí)，患者可能會(huì)經(jīng)歷長時(shí)間的心絞痛發(fā)作，觸發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值具有高度變異性，并且舌下含服硝酸無效。此外，心絞痛的嚴(yán)重程度往往超過冠脈狹窄程度所預(yù)期的程度。

　　（3）冠脈血流儲(chǔ)備 2.0，或PCI緩解冠脈狹窄后冠脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽性，誘發(fā)典型的心絞痛和缺血性ST-T改變，但無心外膜冠脈痙攣；

　　（4）接受擇期PCI的患者TIMI血流分級(jí)3級(jí)和（或）TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）3級(jí)；

　　（5）接受PCI的患者，出院前SPECT或MRI顯示心肌灌注缺損，或MRI顯示釓延遲增強(qiáng)。然而，在PCI術(shù)后患者中，是否存在PCI相關(guān)的CMVD需要進(jìn)一步查明。

　　非阻塞性冠脈心梗是在排除心外膜阻塞性和痙攣性冠脈病變、短暫性冠脈血栓形成、心肌病和其他心血管病后生理疾病有哪些癥狀，一種具有非ST段抬高型心梗（STEMI）癥狀和冠脈微血管功能障礙實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的綜合征。

　　其最常見的原因是斑塊破裂或侵蝕、血栓栓塞、遺傳性血栓形成傾向或與微血管痙攣相關(guān)的微血管阻塞。

　　其臨床表現(xiàn)為休息或清晨時(shí)反復(fù)出現(xiàn)胸痛，以及輕度體力活動(dòng)誘發(fā)的胸痛，這種疼痛可能持續(xù)1~2小時(shí)，硝酸給藥無效。可在胸痛發(fā)作期間或在動(dòng)態(tài)心電圖上記錄缺血性和動(dòng)態(tài)ST-T變化。

　　此類CMVD經(jīng)常與微血管阻塞聯(lián)系在一起。在STEMI伴微血管阻塞患者中，PCI術(shù)后左室重構(gòu)、心衰發(fā)生率和死亡率較高。成功行PCI后1年，1/3~1/2的患者出現(xiàn)CMVD相關(guān)心絞痛，伴左室重構(gòu)、心功能不全和心血管事件。

　　內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、一氧化氮生成減少、既往CMVD和缺血/再灌注損傷被認(rèn)為是微血管阻塞患者出現(xiàn)CMVD的促進(jìn)因素。但是，有必要考慮急診PCI相關(guān)CMVD的可能性。

　　此外，在因急性冠脈綜合征接受PCI或大隱靜脈旁路移植術(shù)后再狹窄的患者中，來自壓縮斑塊的動(dòng)脈粥樣碎片可能進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致微栓塞和小的心梗。

　　約1/3接受擇期PCI的患者可出現(xiàn)CMVD，其表現(xiàn)為PCI術(shù)后肌鈣蛋白水平升高、反復(fù)心絞痛以及主要不良心血管事件、死亡、心梗和再次PCI的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　其機(jī)制包括：支架置入期間斑塊碎片的遠(yuǎn)端栓塞、PCI術(shù)前已存在CMVD、球囊擴(kuò)張引起的冠脈微血管中α腎上腺素能交感神經(jīng)張力增加、洗脫藥物支架引起的原有內(nèi)皮功能障礙加重。

　　擇期PCI相關(guān)CMVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）有典型臨床表現(xiàn)；（2）PCI術(shù)后冠脈內(nèi)多普勒超聲顯示冠脈血流儲(chǔ)備2.5；（3）PCI術(shù)后即刻測量的微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR ）≥ 25。

　　如果CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)生心絞痛，在大多數(shù)情況下應(yīng)考慮合并CMVD，其機(jī)制涉及冠脈微血管的結(jié)構(gòu)和功能異常。

　　在CABG手術(shù)期間，許多因素可能會(huì)影響冠脈微血管的功能，包括心臟驟停、體外循環(huán)、心肌缺血和炎癥反應(yīng)。CABG術(shù)后心肌損傷對(duì)患者預(yù)后的影響與PCI相似，表明無論何種機(jī)制生理疾病有哪些癥狀，預(yù)后最終取決于心肌壞死的程度。CABG術(shù)后心肌損傷可能與CMVD誘發(fā)的電不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血有關(guān)。

　　此外，CMVD也常見于心臟移植受者的同種異體移植冠狀血管病，它獨(dú)立于心外膜冠脈疾病，并與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

　　（1）肥厚型心肌病相關(guān)CMVD：微血管病理特征包括小動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄和毛細(xì)血管稀疏。許多研究表明，雖然在非肥大心肌區(qū)域檢測到冠脈血流儲(chǔ)備降低，但在心內(nèi)膜下和肥大區(qū)域更顯著。長期CMVD可能誘發(fā)反復(fù)心肌缺血和心肌細(xì)胞死亡，導(dǎo)致局部心肌纖維化。在肥厚型心肌病患者中，CMR顯示釓延遲增強(qiáng)圖像。PET檢測到的CMVD是左室重構(gòu)、收縮功能障礙、臨床惡化和死亡的可靠預(yù)測因子。

　　（2）Anderson–Fabry病（法布雷病）相關(guān)CMVD：CMVD已成為法布雷病相關(guān)心肌病的一個(gè)重要特征。相當(dāng)多的此類疾病患者經(jīng)歷心絞痛而無冠脈狹窄。近期研究表明，輕度冠脈微血管功能障礙是心肌肥厚出現(xiàn)前的表型特征。

　　（3）心臟淀粉樣變性相關(guān)CMVD：發(fā)病機(jī)制包括小動(dòng)脈壁浸潤和增厚、管腔狹窄、自主神經(jīng)失調(diào)和內(nèi)皮功能障礙引起的微血管功能障礙、淀粉樣蛋白間質(zhì)沉積引起的壁外壓迫、左室充盈壓升高引起的微血管灌注壓降低。在全身淀粉樣變性患者中，在出現(xiàn)典型的全身表現(xiàn)之前，可能會(huì)先出現(xiàn)心絞痛伴冠脈血流儲(chǔ)備降低。

　　（4）主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)CMVD：大約40%的主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生無心外膜冠心病的心絞痛，這會(huì)增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。這些患者表現(xiàn)出心肌血流量和冠脈血流儲(chǔ)備降低，運(yùn)動(dòng)耐量減弱。冠脈血流儲(chǔ)備降低是主動(dòng)脈瓣狹窄患者心血管事件的唯一獨(dú)立預(yù)測因子。經(jīng)導(dǎo)管和經(jīng)胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可通過降低左心室壁應(yīng)力促使心肌灌注和收縮力恢復(fù)，并改善冠脈微血管功能。

　　（1）應(yīng)激性心肌病（Takotsubo心肌病）：一項(xiàng)研究表明，CMVD可能與應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在應(yīng)激性心肌病急性期，經(jīng)胸多普勒超聲或PET顯示冠脈微血管血流量和冠脈血流儲(chǔ)備降低。然而生理疾病有哪些癥狀，大多數(shù)患者的CMVD是可逆的。在另一項(xiàng)研究中，冠脈內(nèi)注射腺苷后，收縮功能減弱的心肌節(jié)段中的灌注缺陷得到改善，并在1個(gè)月隨訪時(shí)完全消除。冠脈造影顯示慢血流的患者長期預(yù)后較差。

　　（2）擴(kuò)張型心肌病：近期研究發(fā)現(xiàn)，CMVD引起的心肌缺血是擴(kuò)張型心肌病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴中、重度左室重構(gòu)的擴(kuò)張型心肌病患者，往往心肌灌注異常。此外，CMVD的嚴(yán)重程度是擴(kuò)張型心肌病患者死亡和心衰加重的獨(dú)立預(yù)測因素。

　　（3）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：HFpEF被重新定義為以多器官炎癥和微血管功能障礙為特征的全身性疾病。CMVD在HFpEF的發(fā)病和進(jìn)展過程中起著關(guān)鍵作用。在一項(xiàng)小型前瞻性觀察研究中，與對(duì)照組相比心理健康的社會(huì)例子，HFpEF患者的平均冠脈血流儲(chǔ)備顯著降低，平均微循環(huán)阻力指數(shù)顯著增加生理疾病有哪些癥狀。此外，超過1/3的患者出現(xiàn)明顯的CMVD，這與隨訪期間心衰導(dǎo)致的死亡或住院有關(guān)。在HFpEF患者中，使用多普勒導(dǎo)絲測量的冠脈血流動(dòng)力學(xué)表明，CMVD主要是由內(nèi)皮依賴性和內(nèi)皮非依賴性微血管功能障礙所致。CMVD女性患者通常左室舒張功能受損，CMVD會(huì)增加HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)。但是，CMVD和HFpEF之間的因果關(guān)系仍不清楚生理疾病有哪些癥狀。

　　（4）糖尿病性心肌病：近期的前瞻性研究表明，糖尿病性心肌病可能是糖尿病相關(guān)HFpEF的一種獨(dú)特的高風(fēng)險(xiǎn)臨床表型，其特點(diǎn)是血清N末端B型利鈉肽原水平升高、心肌纖維化、血管內(nèi)皮功能障礙以及心衰發(fā)病率和死亡率升高。糖尿病患者微血管疾病的機(jī)制包括晚期糖基化終產(chǎn)物沉積、血管炎癥、一氧化氮生成減少和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致微血管功能障礙和毛細(xì)血管稀疏。

　　動(dòng)脈粥樣硬化是大多數(shù)CMVD的病理基礎(chǔ)，并且動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓什么婦科病會(huì)傳染、高脂血癥和糖尿病可能促進(jìn)CMVD的發(fā)展。因此，控制危險(xiǎn)因素的動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防可能有助于緩解CMVD和心絞痛癥狀。

　　CMVD患者的生活方式管理與動(dòng)脈粥樣硬化患者相似，包括健康飲食、戒煙和體重控制。個(gè)體化鍛煉計(jì)劃和心臟康復(fù)可以改善CMVD患者的心絞痛癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量和冠脈血流儲(chǔ)備。由于冠脈大血管和微血管痙攣通常由應(yīng)激誘發(fā)，尤其是在女性患者中，因此預(yù)防應(yīng)激和心理咨詢可能是必要的，行為療法可能有助于緩解壓力和減少痙攣性心絞痛。

　　建議基于使用有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲的冠脈功能檢查和使用乙酰膽堿注射的內(nèi)皮功能檢查來對(duì)CMVD進(jìn)行分層診斷和治療。

　　微血管心絞痛的治療：包括β受體阻滯劑（奈必洛爾）、鈣拮抗劑（氨氯地平或貝尼地平）、尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪、ACEI/ARB心理健康的社會(huì)例子、伊伐布雷定、內(nèi)皮素受體拮抗劑（zibotentan）、三環(huán)類抗抑郁藥（用于常規(guī)抗心絞痛藥物效果不佳或?qū)π呐K疼痛反應(yīng)過度的患者）、非藥物治療（脊髓電刺激或增強(qiáng)型體外反搏，用于藥物難治性微血管心絞痛患者）。

　　血管痙攣性心絞痛的治療：鈣拮抗劑（氨氯地平或地爾硫?）、硝酸酯類、尼可地爾、Rho激酶（Fasudil）、磷酸二酯酶（PDE）（西洛他唑、西地那非）生理疾病有哪些癥狀、β受體阻滯劑（普萘洛爾）。

　　微血管心絞痛合并血管痙攣性心絞痛的治療：鈣拮抗劑（氨氯地平、地爾硫?什么婦科病會(huì)傳染、維拉帕米）、尼可地爾、曲美他嗪、他汀。

　　生活方式的改善，如健康飲食、戒煙、體育鍛煉、心臟康復(fù)、控制體重、避免壓力和心理咨詢，可以改善此類患者的預(yù)后和冠脈血流儲(chǔ)備。

　　抗動(dòng)脈粥樣硬化治療：抗血小板治療（小劑量阿司匹林、阿司匹林不耐受者用氯吡格雷或替格瑞洛、缺血風(fēng)險(xiǎn)高者用替格瑞洛替代氯吡格雷）、冠心病二級(jí)預(yù)防（他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑）。

　　冠脈血運(yùn)重建：當(dāng)主要冠脈狹窄≥90%或廣泛心肌缺血或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)0.8時(shí)，可進(jìn)行血運(yùn)重建。

　　建議基于使用有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲的冠脈功能檢查和使用乙酰膽堿注射的內(nèi)皮功能檢查來進(jìn)行分層診斷和治療。

　　PCI術(shù)中藥物治療：血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、纖溶酶原激活物、腺苷、尼可地爾、硝普鈉、維拉帕米和地爾硫?。

　　非藥物治療：冠脈血栓抽吸、近端或遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、準(zhǔn)分子激光冠脈粥樣硬化切除術(shù)、延期支架置入術(shù)。

　　藥物治療包括：β受體阻滯劑、他汀、腺苷、尼可地爾、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、替格瑞洛、心房利鈉肽、紅細(xì)胞生成素、鐵螯合劑。

　　合并心肌肥厚的CMVD：（1）治療原發(fā)病：高血壓性心肌肥厚（ACEI/ARB、鈣拮抗劑）、肥厚型心肌病（室間隔切除或化學(xué)消融）、主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）。（2）CMVD的治療：ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

　　不伴心肌肥厚的CMVD：ACEI/ARB（伴心衰的擴(kuò)張型心肌病的一線治療藥物）、β受體阻滯劑（用于擴(kuò)張型心肌病患者）、別嘌呤醇（用于合并高尿酸血癥的擴(kuò)張型心肌病患者）。

　　[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)研究學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)女性心臟健康學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組. 冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識(shí). 中國循環(huán)雜志, 2017, 32(5): 421-430. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.003

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