近日，青海省醫療保障局醫藥價格和招標處發布《關于國家和省級組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的暫行辦法》，全文如下。

關于國家和省級組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的暫行辦法

各市、州醫療保障局、財政局，省級公立醫療機構：

根據國家醫保局、財政部《關于國家組織藥品集中采購中醫保資金結余留用的指導意見》(醫保發[2020]26號)等文件要求，進一步提高醫療機構和醫務人員參與醫藥體制改革的積極性，全面推行藥品集中帶量采購，以集中帶量采購為突破口，推進“五醫”聯動改革，現就落實國家和省級組織藥品集中采購中醫保資金結余留用有關政策制定本辦法。

一、實施醫保資金預算管理

（一）實行專項預算管理。各統籌地區在對定點醫療機構的總額預算或總額控制指標內對納入國家和省級組織藥品集中帶量采購醫保目錄內藥品(下稱“集采藥品”)，在采購周期內按年度實施醫保資金預算管理。

（二）編制年度醫保資金預算。按照定點醫療機構和集采藥品品種，逐一計算參與集采的各定點醫療機構集采藥品醫保資金預算管理金額。各統籌地區醫療保障部門根據所轄定點醫療機構上報集采藥品的采購需求量(并參考上年度實際使用量)、集采前通用名藥品加權平均價格、上年度統籌地區醫保資金實際支付比例、集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比(扣除非本地參保患者使用醫保資金)等因素，并綜合考慮醫療需求合理變化，確定醫保資金預算（省屬醫療機構由省醫保局確定）。

定點醫療機構集采藥品醫保資金預算由該定點醫療機構申報的參與集采的各藥品品種預算金額求和計算。

統籌區采購周期的集采藥品預算管理總額由參與集采的各定點醫療機構集采藥品醫保資金預算金額求和計算。

二、核定結余留用金額

（三）明確測算方法。各統籌地區根據定點醫療機構中選藥品約定采購量和中選價格、非中選藥品使用金額，以及統籌地區醫保資金實際支付比例和集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比等因素，計算定點醫療機構集采通用名藥品醫保支出金額，低于集采藥品醫保資金預算的部分，即為結余測算基數。為鼓勵使用中選藥品，定點醫療機構使用中選藥品超過約定采購量部分，在核定結余測算基數時可不計入集采通用名藥品醫保支出金額。

（四）設定留用比例。各統籌地區醫保部門按規定在結算前對定點醫療機構進行年度考核，完成約定采購量且考核合格的定點醫療機構，可按不高于結余測算基數50％的比例留用集采藥品醫保資金。具體留用比例根據各定點醫療機構的考核結果確定。醫保結余留用金額和通用名藥品醫保實際支出金額之和不應超過集采藥品醫保資金預算；若通用名藥品醫保實際支出金額超過集采藥品醫保資金預算，不再留用資金，醫保資金按規定進行結算。

三、考核定點醫療機構

（五）嚴格考核管理。各統籌區醫療保障部門在結算結余留用資金前應按照國家和省級組織藥品集中采購以及相關要求，對定點醫療機構進行考核，并根據考核結果，確定定點醫療機構集采藥品醫保資金結余留用的具體金額。對未完成國家和省級組織集中帶量采購中選藥品約定采購量的，不予支付該集采藥品醫保結余留用資金；對完成國家和省級集中帶量采購中選藥品約定采購量但考核分數低于80分的，不予支付該集采藥品醫保結余留用資金；對不執行或選擇性執行我省醫療服務價格政策的不予支付結余留用資金。考核工作要納入醫保協議，與各統籌地區醫保經辦機構對定點醫療機構的年度考核相結合，考核結果以適當方式在統籌區定點醫療機構范圍內公開。

(六)考核范圍。參加國家和省級組織藥品集中帶量采購且實行零差率銷售集采藥品的定點醫療機構。

(七)考核內容。

1.執行藥品集采規定情況。協議周期內是否完成國家和省級組織集中帶量采購中選藥品約定采購量，是否嚴格按照藥品貨款結算管理辦法，委托醫保經辦機構向醫藥企業結算貨款。

2.合理控制藥品費用情況。是否優先配備使用中選藥品，合理控制藥品費用增長，加強醫療機構藥事管理，促進合理使用。

3.落實集采、價格等改革政策情況。是否按要求參加集中帶量采購并如實報量、遵守省級藥品集中采購平臺的采購規則，規范執行藥品和醫療服務價格等改革政策。

4.加強宣傳培訓。醫療機構對醫務人員合理、優先使用中選藥品教育培訓情況、醫療機構是否對使用中選藥品制定相應的方案措施。

(八)考核方法。分別對定點醫療機構使用中選藥品各品種約定采購量完成和醫療服務價格執行情況進行考核，再對醫療機構整體落實集采政策情況進行考核。

1.調取數據。調取定點醫療機構采購和使用中選藥品和醫療服務項目相關數據，制作相關數據統計表并進行分析。

2.現場查看。對醫療機構采購和使用中選藥品和醫療服務價格執行政策情況、優先使用措施等進行現場查看。

(九)留用比例確定。以100分計算進行打分。原則上考核分值90分(含)以上按照結余測算基數的50％撥付醫療機構；考核分值80分(含)-89分按照結余測算基數的40％撥付醫療機構；考核分值低于80分的結余留用資金不予撥付。

四、規范資金管理使用

（十）結算留用資金。各統籌區要建立健全集采藥品結余留用資金的初審、復核、申請、審批、撥付等環節，原則上以采購周期結束時所在年度進行歸集和列支。在每年度中選結果執行完成后，根據考核結果，由醫保經辦機構一次性向定點醫療機構撥付醫保基金，集采藥品結余留用資金支出在基本醫療保險待遇支出科目下進行明細核算。

(十一)留用資金性質。主要用于集采藥品實行零差率銷售定點醫療機構相關人員績效，激勵其合理用藥，優先使用中選藥品。

(十二)完善內部考核。定點醫療機構要制定集采藥品使用管理考核辦法，根據考核結果分配好結余留用資金。

(十三)依規核算記賬。定點醫療機構要按照要求做好財務核算，接受相關部門審計核查，提升精細化管理水平。

五、工作要求

(十四)加強組織領導。集中采購是進一步深化醫藥衛生體制改革的突破口，各統籌區醫療保障部門和財政部門要高度重視，加強領導，統籌落實好醫療機構結余留用政策，確保藥品集中采購各項政策落實到位。

(十五)抓好政策落實。各統籌區醫療保障部門要會同財政部門結合實際情況研究制定管理辦法，加強對醫療機構的指導和監督，做好集采藥品醫保資金的預算管理、定點醫療機構考核、結余留用資金核定和結算等工作。對定點醫療機構考核工作要納入醫保協議，與各統籌區醫保經辦機構對定點醫療機構的年度考核相結合。

(十六)加強有效銜接。各統籌區醫療保障部門做好集采藥品醫保資金管理與醫保支付標準、醫保支付方式改革等政策間的銜接；做好結余留用工作與醫療服務價格調整、財政補助工作之間的銜接，避免重復補償。

本《暫行辦法》自下發之日起實施。

附件: 1.結余留用資金計算辦法

2.定點醫療機構考核指標及分值

青海省醫療保障局  青海省財政廳

2021年1月15日

附件1

結余留用資金計算辦法

一、各統籌地區在實行總額預算管理的定點醫療機構清算總額內，對納入國家和省級組織藥品集中帶量采購的醫保目錄內藥品，在采購周期內按年度實施醫保資金預算管理，建立與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制（實行總額付費管理改革試點的醫共體，推行“總額控制、結余留用、超支不補”的責任機制）。

二、某種集采藥品醫保資金預算=該集采藥品約定采購量基數×該集采藥品集采前通用名藥品加權平均價格×上年度統籌地區醫保資金實際支付比例×集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比

（一）約定采購量基數：由醫療機構上報并經醫保部門核準的預采購量，應與帶量采購購銷合同數據保持一致。（各統籌區醫療保障部門提供）

（二）集采前通用名藥品加權平均價格：為該藥品在青海省藥品和醫用耗材集中采購平臺同通用名藥品的加權平均價格。（省藥品采購中心提供）

（三）統籌地區醫保資金實際支付比例：中選藥品在各統籌地區現行報銷比例。（各統籌地區醫療保障部門提供）

（四）集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比：各統籌區參保患者使用中選藥品總數量占醫療機構同通用名藥品總數量之比。（各統籌地區醫療保障部門提供）

三、某種藥品結余測算基數=該集采藥品醫保資金預算-(中選藥品約定采購量×中選價格+非中選藥品使用金額)×統籌地區醫保資金實際平均報銷比例×集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比

（一）中選藥品約定采購量：按帶量購銷合同量數據統計。其中，實際完成情況低于帶量購銷合同量時，不核算該中選藥品結余留用資金；實際完成情況高于帶量購銷合同量時，按帶量購銷合同核算。（各統籌地區醫療保障部門提供）

（二）中選價格：國家和省級組織集中帶量采購中選結果。（省藥品采購中心提供）

（三）非中選藥品使用金額：同通用名非中選藥品在該醫療機構采購總金額。（各統籌地區醫療保障部門提供）

四、某種集采藥品結余留用金額=該集采藥品結余測算基數×結余留用比例

結余留用比例：具體留用比例由各統籌地區根據定點醫療機構考核結果，按不高于50%的比例確定。（各統籌地區醫療保障部門提供）

附件2：           定點醫療機構考核指標及分值