2021年5月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將正式施行。
　　徐 駿作（新華社發(fā)）

　　近日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（簡稱《條例》）已經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過，并于日前公布。

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。

　　在日前舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長施子海說：“2020年，我們會(huì)同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，連自查加檢查，追回醫(yī)保基金223.1億元。”

　　《條例》明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用

　　一直以來，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作，作出了一系列重要決策部署。

　　2020年3月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出，要強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)的配套辦法。

　　國家醫(yī)療保障局會(huì)同司法部等相關(guān)部門聚焦醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，按照科學(xué)立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關(guān)部門、地方和專家意見，并向社會(huì)公開征求意見的基礎(chǔ)上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》。

　　2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議審議通過了《條例》，將于今年5月1日起正式施行。條例共5章50條，主要內(nèi)容包括：一是落實(shí)以人民健康為中心的要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)；二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用；三是健全監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施；四是細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度。

　　中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長、國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍認(rèn)為，《條例》的出臺(tái)實(shí)施，將更加彰顯醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。它不僅為確保基金安全高效、合理使用提供了依據(jù)，同時(shí)也對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)供給方、信息系統(tǒng)建設(shè)和支付等提出了要求，具有里程碑意義。

　　織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子

　　醫(yī)保基金體量非常巨大，涉及各方的利益。“這部《條例》非常重要，社會(huì)各界高度期盼，也是我們依法開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的一個(gè)重要保障。”施子海說，在《條例》制定過程中，主要有以下幾方面的考慮。

　　首先，在立法過程中，始終堅(jiān)持以人民健康為中心的價(jià)值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”。著力加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用、維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。二是在醫(yī)保基金使用和享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”。要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護(hù)公民的健康權(quán)益。

　　其次，把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來說，一是對基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確。二是對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定。三是對建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門的監(jiān)管合作機(jī)制作出了安排。四是對加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求。五是對監(jiān)管的形式作出了規(guī)范。六是對監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。

　　第三，著力強(qiáng)化法律責(zé)任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等的違法行為均細(xì)化了相應(yīng)的法律責(zé)任，對欺詐騙保行為規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。

　　規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)保基金

　　有些醫(yī)院存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，在一定程度上浪費(fèi)了醫(yī)保基金。對這類違規(guī)違法行為，《條例》作出了明確的處罰規(guī)定。

　　施子海表示，將會(huì)同有關(guān)部門多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，一方面，加強(qiáng)支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，把《條例》的要求落實(shí)到位。

　　國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，《條例》的出臺(tái)對于依法加強(qiáng)醫(yī)保基金使用的監(jiān)管具有重要意義。同時(shí)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)規(guī)范的使用醫(yī)保基金，用好管好老百姓的救命錢，也是非常重要的。國家衛(wèi)健委主要是從以下幾方面開展工作的。

　　首先，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。“我們多年以來形成了一套診療規(guī)范的體系，出臺(tái)了一系列臨床診療技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑，合理用藥指導(dǎo)原則。”焦雅輝說，同時(shí)，也督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)要發(fā)揮主體責(zé)任，監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　第二，開展一系列專項(xiàng)行動(dòng)。2020年，經(jīng)國務(wù)院同意，6個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》；中央深改委審議通過并經(jīng)國務(wù)院同意，8個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的意見》。

　　“這兩個(gè)文件一個(gè)是通過加強(qiáng)合理用藥的管理，重點(diǎn)加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗菌藥物，還有輔助用藥，我們叫重點(diǎn)監(jiān)控藥物，通過這些來加強(qiáng)管理，節(jié)約并合理使用醫(yī)保基金，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用。”焦雅輝說，另外，促進(jìn)合理檢查，今年要會(huì)同相關(guān)部門開展專項(xiàng)整治，重點(diǎn)整治無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查，進(jìn)一步推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)工作。再就是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“經(jīng)濟(jì)管理年”的活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理、價(jià)格和收費(fèi)行為方面進(jìn)一步規(guī)范，推動(dòng)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，促進(jìn)醫(yī)保基金合理使用。

　　第三，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度。“長期以來，我們建立了一系列信息化的監(jiān)管系統(tǒng)，比如合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)。從2018年以來，在國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們開展了三級公立醫(yī)院的績效考核，去年啟動(dòng)了二級公立醫(yī)院績效考核。通過發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。通過加大監(jiān)管力度來促進(jìn)醫(yī)保基金的合理使用。”焦雅輝說。

　　第四，積極配合相關(guān)部門開展工作。2020年配合醫(yī)保部門聯(lián)合開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用的專項(xiàng)檢查，對報(bào)道出來的或者發(fā)現(xiàn)的騙保案件積極進(jìn)行查處，發(fā)現(xiàn)一起、處理一起。通過公立醫(yī)院的改革，從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)保基金的問題，包括支付方式的改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。